Demande d'attribution d'un bac pucé pour la collecte des ordures ménagères

Nom * :

Prénom * :

Nom 2 :

Prénom 2 :

E-mail * :

Téléphone * :

Ancienne adresse * :

N° et Rue

Ville * :

Date de départ de l'ancienne adresse * :

Nouvelle adresse * :

N° et Rue

Ville * :

Locataire ou Propriétaire * :

Nom et Prénom des anciens locataires ou propriétaires * :

Construction neuve * :

Oui Non

Type de logement * :

Maison Appartement

Date d'arrivée dans le nouveau logement * :

N° d'invariant :

Se référer à la taxe d'habitation du logement

Nombre de personnes au foyer à temps plein * :

hors étudiants à charge non présents

S'agit-il de votre résidence principale * :

Oui Non

Si non, adresse de votre résidence principale :

Présence d'un bac pucé du SIEDMTO dans le logement * :

Oui Non

Si oui, noter le N° du code-barre collé de chaque côté :

Stockage du bac en dehors des jours de collecte * :

Une cour, un garage Dans la rue

Informations complémentaires :

Fait le * :

Signature * :

Mettre votre nom

*