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Prénom
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Nom 2 :
Prénom 2 :
E-mail
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Téléphone
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Ancienne adresse
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N° et Rue
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Date de départ de l'ancienne adresse
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Nouvelle adresse
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N° et Rue
Ville
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Construction neuve
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:
Oui
Non
Type de logement
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:
Maison
Appartement
Date d'arrivée dans le nouveau logement
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:
Nombre de personnes au foyer à temps plein
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:
hors étudiants à charge non présents
Locataire ou Propriétaire
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:
Locataire
Propriétaire
Nom et Prénom des anciens locataires ou propriétaires
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:
S'agit-il de votre résidence principale
*
:
Oui
Non
Si non, adresse de votre résidence principale :
Présence d'un bac gris du SIEDMTO dans le logement
*
:
Oui
Non
En cas d'échange, le bac à récupérer devra être rendu vidé et nettoyé.
Si oui, noter le N° du code-barre collé de chaque côté (OBLIGATOIRE) :
..........00D00000................
Présence d'un bac marron du SIEDMTO dans le logement
*
:
Oui
Non
Si oui, noter le N° du code-barre collé de chaque côté (OBLIGATOIRE) :
..........00D00000................
Informations complémentaires :
J'accepte que mon identité soit inscrite sur l'étiquette du bac :
*
:
Oui
Non
Si non, je m'engage à retenir le N° d'emplacement indiqué sur l'étiquette.
Fait le
*
:
Signature
*
:
Mettre votre nom
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