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Locataire ou Propriétaire
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Locataire
Propriétaire
Nom et Prénom des anciens locataires ou propriétaires
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S'agit-il de votre résidence principale
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Oui
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Si non, adresse de votre résidence principale :
Présence d'un bac pucé du SIEDMTO dans le logement
*
:
Oui
Non
En cas d'échange, le bac à récupérer devra être rendu vidé et nettoyé.
Si oui, noter le N° du code-barre collé de chaque côté (OBLIGATOIRE) :
..........00D00000................
Stockage du bac en dehors des jours de collecte
*
:
Une cour, un garage
Dans la rue
Informations complémentaires :
Fait le
*
:
Signature
*
:
Mettre votre nom
J'accepte que mon identité soit inscrite sur l'étiquette du bac :
*
:
Oui
Non
Si non, je m'engage à retenir le N° d'emplacement indiqué sur l'étiquette.
*
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